Regressgefahr – Mythos vs. Wirklichkeit

Die Verunsicherung angesichts möglicher Regressansprüche steigt unter Medizinern. Vor allem das Beispiel zweier Ärzte aus Hessen beschäftigte die Medien und erhitzte die Gemüter. Sie hatten nach Ansicht der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Vereinigung zu viele Hausbesuche abgerechnet. 50.000 Euro sollen die Ärzte zurückzahlen. Dass die Betroffenen sich ihres Fehlers nicht bewusst sind, verwundert nicht, denn die Informationen zu Regressen sind oft unzulänglich und missverständlich dargestellt.

§12 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuchs (SGB V) regelt das sogenannte Wirtschaftlichkeitsgebot medizinischer Leistungen: „Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.“

Die zugrundeliegende Idee ist einfach: Es muss jemanden geben, der die Wirtschaftlichkeit überprüft. Das übernehmen die unabhängigen Gemeinsamen Prüfungsstellen der Landesverbände der Krankenkassen und Ersatzkassen sowie die Kassenärztlichen Vereinigungen. Sie ermitteln, welche Praxen welche Leistungen abrechnen (z.B. Hausbesuche, Vorsorgeuntersuchungen, etc.) und welche Verordnungen von z.B. Arznei-, Hilfs- und Heilmitteln, Krankentrasporten, Pflegeleistungen, etc. ausgestellt werden.

Daraus lässt sich für jede Leistung ein Mittelwert errechnen. Weicht ein Arzt im Verhältnis zu seinen Fachkollegen zu stark von diesem Durchschnitt ab, wird dies als unwirtschaftlich angesehen. „Zu viel“ abgerechnete Leistungen bzw. Verordnungen müssen zurückgezahlt werden.

Regressgefahr – Mythos vs. Wirklichkeit

Das große Problem: Mangelnde Differenzierung, unzulängliche Information

Oft verschwiegen wird die Tatsache, dass es verschiedene Arten von Regressen gibt, die meist in einen Topf geworfen oder mitunter gar keine Erwähnung finden. Liest man sich bspw. die Seiten der Kassenärztlichen Bundesvereinigung durch, gewinnt man den Eindruck, dass die Regressgefahr klein geredet und unvollständig dargestellt wird. Häufig werden ausschließlich Verordnungsregresse nach der Richtgrößenprüfung erwähnt. Das heißt, Regresse wie im Fall der eingangs erwähnten Landärzte aus Hessen, wo es nicht um die Verschreibung von Medikamenten ging, finden gar keine Beachtung. Wie sollen Ärzte derartige Regressforderungen vermeiden, wenn die Informationslage so lückenhaft ist?

Hier besteht auch Regressgefahr

Es sind eben nicht die Verordnungsregresse, die die Praxen am meisten belasten, sondern Regresse aufgrund ärztlicher Leistungen und sogenannte Feststellungen „Sonstige Schaden“.

Auch nicht erwähnt werden die praxisbezogenen Verordnungen, die sich auf bestimmte Medikamente, Blutzuckerteststreifen und Impfstoffe beziehen, sowie die Tatsache, dass die Krankenkassen vieles als „Sonstigen Schaden“ deklarieren können. Bspw. auch falsch oder unvollständig ausgefüllte Vordrucke, wie Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen oder Verordnungsvordrucke. Die Krankenkassen haben vier Jahre Zeit, den Arzt über die Einleitung der Prüfung zu informieren. Die eigentlichen Bescheide können sie sogar noch später erlassen. Zeit, in der der Arzt diesen Fehler womöglich weiter unbewusst begeht.

Verschärft wird die Situation dadurch, dass die KVen bei mehrmalig festgestellten Auffälligkeiten verpflichtet sind, Strafanzeige gegen den Arzt wegen Verdachts auf Abrechnungsbetrug zu stellen. Im schlimmsten Fall droht einem Arzt Zulassungsentziehung oder gar Approbationsverlust.

Keine Angst vor Verordnungsregressen?

Die Zahlen der Verordnungsregresse sind in den letzten Jahren rückläufig. Das hat zweierlei Gründe.

Zum einen gilt – und zwar nur für Verordnungsregresse – der Grundsatz „Beratung vor Regress“. Überschreitet ein Arzt erstmalig die statistischen Richtgrößen (d.h. die Verordnungsbudgets für Arznei-, Heil- und/oder Hilfsmittel), so erfolgt zunächst eine individuelle Beratung. „Erstmalig“ ist weit gefasst, da die Maßnahmen nach fünf Jahren verjähren. Wird ein Arzt also danach erneut auffällig, gilt er wieder als „erstmalig auffällig“ und der Grundsatz „Beratung vor Regress“ greift erneut.

Die Prüfungen müssen spätestens zwei Jahre nach Ablauf des zu prüfenden Jahres durchgeführt werden. Die ausgesprochene Beratung „sperrt“ dann die nachfolgenden Jahre gegen einen Regress. Wenn also 2017 die Verordnungen des Jahres 2014 als auffällig angesehen und 2018 die Beratung durchgeführt wurde, kann die nächste Auffälligkeit der Verordnungen mit einem Regress erst im Jahr 2019 im Rahmen der Überprüfung bis Ende 2021 geahndet werden. Das schränkt die Zahl der Regresse merklich ein.

Zum anderen wurde auf Grund der Neuregelung der Wirtschaftlichkeitsprüfung zum 1. Januar 2017 die Richtgrößenprüfung als solche quasi abgeschafft. Derzeit dürfen alle KVen eigene Maßstäbe für die Überprüfung der Wirtschaftlichkeit setzen. Diese sind orientieren sich zunehmend nicht an festen Geldbeträgen, sondern an Wirkstoffen. Viele dieser neuen Prüfvereinbarungen sehen auch Übergangsfristen vor, während derer nicht sanktioniert wird. Daher ist die Anzahl der Verordnungsregresse derzeit recht gering.

Die Regressgefahr abseits der Verordnungsregresse bleibt bestehen

Um die Regressgefahr insgesamt zu senken, sollten Sie folgende Ratschläge beherzigen:

  • Schauen Sie quartalsweise die Anlage „Übersicht über die Einzelleistungen“ an und gleichen Sie Ihre abgerechneten Leistungen mit denen der Fachgruppe ab.
  • Legen Sie besonderes Augenmerk auf das korrekte Ausstellen von Verordnungen. Dazu gehört auch das deutliche Unterschreiben. Nicht das Signieren mit Paraphe.
  • Nehmen Sie die Informationen über die Einleitung eines Verfahrens ernst. Ein Fachanwalt berät Sie hinsichtlich Verfahrensablauf und Verteidigungsstrategie.

Text: © 2019 Tatjana Schmelzer
Fachanwältin für Medizinrecht
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