5 Fehler, die Sie im Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren unbedingt vermeiden sollen

Kaum etwas macht den Ärzten mehr Angst als in eine Wirtschaftlichkeitsprüfung zu geraten. Der Vergleich mit dem Durchschnitt der Fachgruppe hat vor allem in der letzten Zeit für mehrere Berichte in der Presse gesorgt, in denen die Fälle bekannt wurden, die starke Inhomogenität der Fachgruppen deutlich gemacht haben. So beispielsweise wurde der Fall der Hausärzte aus Hessen breit in den Medien behandelt, die als Landärzte viele Hausbesuche abgerechnet haben und im Schnitt zu allen Hausärzten in Hessen damit über dem Durchschnitt der Fachgruppe (Land- und Stadtärzte) lagen.

In diesem Artikel finden Sie einige Tipps, wie Sie im Falle der persönlichen Betroffenheit von der Wirtschaftlichkeitsprüfung umgehen können.

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(1) Nach dem Erhalt der Benachrichtigung über die Einleitung des Verfahrens der Wirtschaftlichkeitsprüfung durch die Gemeinsame Prüfungseinrichtung verfallen die Ärzte entweder in die Schockstarre oder nehmen diese nicht ernst und legen die erst einmal auf den Ablagestapel. Jedoch sollte schon diese Mitteilung über die Einleitung des Verfahrens ernst genommen werden. Warum? Weil Sie dadurch einen Vorsprung an Wissen und Information haben. Sie wissen mit dieser Mitteilung, was konkret bei Ihnen anders als bei Ihren Kollegen läuft. Und Sie können es auch umgehend ändern, wenn Sie denn wollen. Denn je länger Sie die Augen vor dem Verfahren verschließen, desto mehr riskieren Sie weitere Regresse. Je früher Sie sich also selbstkritisch mit Ihrem beanstandeten Abrechnungsverhalten auseinander setzen, desto eher können Sie sich für die regressfreie Zukunft wappnen. Und eine frühzeitige detaillierte Stellungnahme kann bereits zur Einstellung des Verfahrens führen.

(2) Selbstkritische Überprüfung des Abrechnungsverhaltens können Sie also schon rechtzeitig Ihr Selbst- und Fremdbild abgleichen. Entspricht die beanstandete Leistung/Leistungen/Verordnungen dem Praxisschwerpunkt? Haben sich vielleicht bei der Abrechnung der Leistung Fehler eingeschlichen, weil es einfach immer so gemacht wurde? So kommt es immer wieder vor, dass die Akupunktur nach EBM Ziffer 30791 immer mind. 10 mal abgerechnet wird, auch wenn der Patient mit der entsprechenden Indikation nicht alle Termine wahrnimmt. Oder dass standardmäßig zu Schmerzmitteln immer Omeprazol verschrieben wird, obwohl Pantoprazol in vielen Fällen zum einen gleich wirksam und zum anderen über die Leitsubstanzquoten sogar regressschützend sein kann.

(3) Aus den Augen aus dem Sinn funktioniert in der Wirtschaftlichkeitsprüfung auch deswegen nicht, weil die Beweislastregeln zu Ungunsten des Arztes ausgestaltet sind. So ist die Überschreitung der Durchschnittswerte der Fachgruppe bereits an sich ein Hinweis auf Unwirtschaftlichkeit. Dann ist der Arzt am Zug zu beweisen, dass seine Behandlungs-/Verordnungsweise wirtschaftlich war. Das erfolgt durch die Darlegung der Praxisbesonderheiten. Daher sollte jede Möglichkeit zur Stellungnahme genutzt werden. Da die Prüfungseinrichtung nicht verpflichtet ist, auch für den Arzt günstige Umstände im Rahmen der Amtsermittlung zu recherchieren, ist es die ureigenste Aufgabe jedes Betroffenen sich selbst zu verteidigen.

(4) Bei der Verteidigung ist es allerdings sehr wichtig, ganz konkret an den Zahlen der Praxis im Vergleich zu Vergleichsgruppe. Gerade hier kommt es auf das genaue Herausarbeiten der „richtigen„ Vergleichsgruppe und der entsprechenden Praxisbesonderheiten an. Dabei bringt die „Systemkritik“ nicht weiter, also nicht über den Unsinn der Wirtschaftlichkeitsprüfung und die damit eihergehenden Belastungen und Unattraktivität der Niederlassung durch Regressgefahr sinnieren. Vielmehr sollte die Energie in die detailliierte Entkräftung der Vorwürfe investiert werden.

(5) Das Verfahren der Wirtschaftlichkeit basiert auf Zahlen. Das bedeutet, dass die notwendige Verteidigung nur mit vielen Zahlen möglich ist. Das bedeutet, dass sowohl Honorarbescheide, frühe Informationen über die Verordnungen und andere praxisinterne Statistiken herangezogen werden müssen. Vielmehr muss die Relation zur Vergleichsgruppe hergestellt werden. Dafür eignen sich die Statistiken, die man bei der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung bekommen kann. Z.B. die erweiterte Diagnosestatistik für die jeweiligen Fachgruppen kann Ihnen helfen, die besonderen Patientengruppen rauszufiltern.

Insgesamt kann man nur empfehlen, die Verfahren stets aktiv anzugehen und sich auch mit Kollegen darüber auszutauschen. In persönlichen Gesprächen erfährt man meist, dass viel mehr Ärzte davon betroffen sind bzw. waren.

Text: © 2019 Tatjana Schmelzer
Fachanwältin für Medizinrecht
Kaiserstraße 20, 66386 St. Ingbert
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